第　　号

事故时间______年____月_____日，事故地点___________________，当事人__________与____________发生交通事故，因_______________________未能达成协议，公安机关交通管理部门于______年____月___ 日调解终结。对损害赔偿争议，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。

______年______月______日

注：《民法通则》第一百三十五条规定：“向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为二年”。
《民法通则》第一百三十六条第一款规定：“身体受到伤害要求赔偿的民事权利诉讼时效期间为一年”。