当事人姓名_________ 性别________ 年龄 ________________
身份证号 _________ 车辆牌号______ 联系电话 ____________
现住址或单位_____________________________________________

于_________年______ ____ 日______时在 _________________发生交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：_____________________________________________

申请人（签名或捺指印）：______
________年________月________日