机动车交通事故快速处理协议书
时间:2010-05-07 10:59 来源: 互联网 点击:次
| 事故时间 |
年 月 日 时 分 |
事故地点 |
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| 代码 |
姓名 |
驾驶证号或身份证号 |
车辆牌号 |
保险公司 |
电话 |
保险公司报案号 |
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| A |
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| B |
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| C |
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| 事故 情形 |
1、追尾的 □ |
2、逆行的 □ |
3、倒车的 □ |
4、溜车的 □ |
5、开关车门的 □ |
6、违反交通信号的 □ |
7、未按规定让行的 □ |
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| 8、依法应负全部责任的其他情形 □ |
情形描述： |
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| 9、双方应负同等责任的 □ |
情形描述： |
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| 伤情及物损 情况 |
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| 当事人责任 |
A方负本起事故 |
B方负本起事故 |
C方负本起事故 |
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| 1、全部责任 □ 2、同等责任 □ 3、无责任 □ |
1、全部责任 □ 2、同等责任 □ 3、无责任 □ |
1、全部责任 □ 2、同等责任 □ 3、无责任 □ |
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| 以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。 A签名： B签名： C签名： |
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| 赔偿 情况 |
自愿放弃保险索赔，自行解决协议如下： A签名： B签名： C签名： |
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